EN PERSPECTIVA
Jueves 10.08.2020
EMILIANO COTELO (EC) —Varias potencias mundiales aliadas con la industria farmacéutica anunciaron en estos últimos días sus avances en la preparación de vacunas contra el nuevo coronavirus. Y algunas de ellas aseguraron que a la brevedad podrían comenzar con la producción masiva.
Esas noticias provocan expectativa, también ilusión, pero al mismo tiempo dan pie a cantidad de preguntas, dudas, preocupaciones. Por ejemplo, ¿en qué consistiría esta forma de inmunización contra el virus? ¿Estas vacunas funcionarían como la de la gripe, la influenza, que llega cada año a nuestro país antes del invierno? ¿Cómo incide el hecho de que estas vacunas se alcancen en menos de un año cuando lo habitual es que el proceso de creación y validación lleve bastante más tiempo? ¿Cuán efectivos serán estos fármacos? ¿Existen riesgos de que provoquen efectos indeseados en la salud?
Sobre algunos de estos temas vamos a conversar con Alejandro Chabalgoity, inmunólogo, director del Departamento de Desarrollo Biotecnológico del Instituto de Higiene de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Udelar), miembro también del Comité Asesor de Vacunación del Ministerio de Salud Pública (MSP).
En las noticias de los últimos días aparecieron varios anuncios sobre el desarrollo de vacunas contra la covid-19. Por ejemplo, el martes de la semana pasada, Rusia pateó el tablero cuando proclamó que había obtenido su propia vacuna, la primera del mundo, y la bautizó incluso: Sputnik 5. Este lunes China informó que la biofarmacéutica Cansino Biologics y el Instituto de Biotecnología de Pekín habían patentado una fórmula de vacuna contra la covid-19. Y podría seguir.
¿Cómo tomás anuncios como estos?
ALEJANDRO CHABALGOITY (AC) —Es claro que el desarrollo de la vacuna de covid contra el SARS-CoV-2 se está haciendo a velocidades sin precedentes. Nunca antes el mundo había desarrollado una vacuna tan rápido, o avanzado hacia una vacuna, porque todavía estrictamente hablando no hay ninguna en el mercado. Eso es el resultado de un montón de procesos que iremos conversando en la medida en que sea de interés. Ayer te comentaba que hay un anuncio de medios económicos que hablan de 28 proyectos de vacunas en juego. Hay más, pero 28 tienen un grado de financiación importante y están en distintas etapas de avance, casi todas completadas en fase 1, terminando en fase 2 y quizás entrando en fase 3, muchas ya en fase 3. Muchas de ellas con financiación de CEPI (Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias), un organismo creado en Davos en 2017.
EC —¿Cómo es esto de CEPI?
AC —El mundo en la última década vivió varios ensayos generales de pandemia, varias veces pareció que venía una pandemia y finalmente no cuajó. Todos recuerdan el H1N1, que parecía que el mundo se paralizaba, que no iba a haber vacunas para todos. De todo esto de lo que estamos hablando ya se hablaba entonces. Después vino el ébola, que pareció que si se expandía fuera de África iba a hacer desastres en el planeta. Después vino SARS-CoV-1, el primo hermano de este, después vino MERS. Pero, primero, ninguno de esos cuajó como pandemia, ninguno se expandió a nivel mundial. Y segundo, a medida que empezó a crecer la incidencia de esas enfermedades empezaron las presiones para que se desarrollasen vacunas. En ese momento muchas empresas e instituciones científicas y académicas se embarcaron en la idea de hacer una vacuna. Pero para cuando las vacunas estuvieron desarrolladas la pandemia ya había pasado y a nadie le interesaba.
EC —O sea que hubo fiascos, hubo proyectos que fueron una pérdida.
AC —Proyectos que nunca cuajaron. Yo como biotecnólogo leo mucho la parte de ciencia, pero tengo que leer también la parte económica de toda esta historia porque es una industria que tiene sus lógicas, que hay que entender para poder entender cómo vienen los desarrollos. En enero muchas de las grandes empresas no querían saber nada de embarcarse en una vacuna contra el SARS-CoV-2, decían: “Si esto pasa antes de que la tengamos desarrollada, quedamos nuevamente colgados de un pincel”. En el 2017 todos estos ensayos generales de pandemia nos agarraban corriendo de atrás y en determinado momento se dijo: no puede suceder que cada proyecto de pandemia nos agarre corriendo de atrás y nunca lleguemos a tiempo. Entonces en Davos se generó la Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias (CEPI). Es un organismo financiado por la Bill Gates Fundation, Welcome Trust –la principal organización de financiación de proyectos de biomedicina sin fines de lucro del mundo– y varios Estados, Alemania, Inglaterra. La idea era financiar proyectos de investigación en plataformas tecnológicas que permitieran fabricar vacunas rápidamente contra lo que fuera. El proyecto se llamaba “vacuna x”, vacuna contra lo que sea.
EC —Muy interesante, se trata de financiar bases de vacunas.
AC —Plataformas tecnológicas que permitan desarrollar rápidamente una vacuna. Se dice que hacer una vacuna llevaba quizás una década.
EC —Sí, de cuatro a diez años.
AC —Porque hay una serie de procesos que se tienen que hacer. Aunque parezca ridículo, descubrir la vacuna normalmente no es lo que lleva más tiempo. En algunos casos, sí, depende de la enfermedad, pero en algunas enfermedades como esta, en que el candidato vacunal está bastante bien definido desde el inicio, esa no es la parte que lleva más tiempo. Después hay que no solo hacer todos los ensayos que permitan validarla, sino además validar el proceso productivo. Porque fabricar 10 dosis es una cosa, fabricar 100 millones de dosis es otra.
EC —Ahí es que se va el tiempo.
AC —Ahí se va el tiempo.
EC —Entonces existe esta base, existen estas plataformas, que son las que ahora se están usando y que permiten en esta ocasión que las vacunas vayan a la velocidad a la que están yendo.
AC —Por ejemplo, la vacuna de AstraZeneca, que todo el mundo conoce o ha oído nombrar, es la vacuna que Oxford hizo contra MERS. Usó la misma plataforma cambiando el antígeno candidato, cambió del antígeno de MERS para el antígeno de SARS-CoV-2. Durante todos estos años se investigaron esas plataformas, eso permite dar una respuesta rápida a una parte del problema, no a todo.
EC —Ahora entendemos un poco mejor este escenario de vértigo en el que estamos viviendo. Entonces, cuando tú escuchás noticias como esta que yo mencionaba recién, la de Rusia, ¿cuál es tu respuesta o tu reacción?
AC —El problema de lo de Rusia es que no hay forma de poder opinar adecuadamente. La plataforma tecnológica que ellos plantean hacer es la que probaron para ébola, es una plataforma muy interesante, es similar a la de Oxford; es un adenovirus atenuado con algunas diferencias inteligentes, como por ejemplo que usan dos adenovirus diferentes. No importan los detalles técnicos, pero los adenovirus tienen algún problema potencial no de seguridad, que es el miedo de todo el mundo, sino la posibilidad de que ser efectivos. Como uno ha visto muchos adenovirus, puede tener inmunidad previa y eso hacer que no sea tan inmunogénico. Oxford lo solucionó usando un adenovirus derivado de chimpancé que por tanto el sistema inmune humano no ha visto. La gente de Rusia usa dos adenovirus, lo cual es muy interesante. El problema central es que no tenemos información de cómo la probaron. La información que dieron es que la probaron en 38 personas.
EC —Incluso una es la hija de Putin.
AC —Claro, lo cual es anecdótico y llena la prensa, no aporta nada desde el punto de vista científico. El tema es que 38 personas es un fase 1, es el inicio de los inicios de las pruebas clínicas en humanos. Y además sobre esos 38 no se dio información. El sistema científico en el último siglo se blindó contra las posibles chantadas, contra las posibles informaciones no precisas, con el sistema de evaluación de pares. Cuando yo hago una investigación intento publicarla y cuando la publico se manda a expertos que la revisan y la critican, me dicen qué tengo que modificarle, me dicen qué no los convence. Por ejemplo ahora una de las cosas que importan mucho, que nos criticamos mutuamente mucho, es la posibilidad de reproducir, que si tú hacés una investigación yo la pueda reproducir en mi laboratorio, porque eso demuestra que está bien. Ese sistema de evaluación de pares hace que la gente cuando tiene los resultados los publique. De Rusia no ha salido nada. No tenemos forma de saber si no salió porque no lo tienen o no salió por un tema político de que no quieren divulgarlo.
EC —Entonces la vacuna rusa es un gran signo de interrogación.
AC —Es un gran signo de interrogación.
EC —Y se insiste en que se saltearon etapas, aparentemente se saltearon etapas.
AC —Sin lugar a dudas, porque si la probaron en 38 personas hicieron máximo un fase 1, no tienen ni un fase 2 ni un fase 3.
EC —Antes de hablar de lo que son las fase, si entiendo bien, al momento de hablar de una vacuna hay que pensar en dos factores: su efectividad y su seguridad.
AC —Y su capacidad de producirse en cantidades suficientes para llegar a la demanda que necesita.
EC —Veamos qué es efectividad.
AC —Efectividad quiere decir que la vacuna funciona para la función para la que se pensó, que si es una vacuna contra el SARS-CoV-2 proteja contra el SARS-CoV-2. Que protege quiere decir que o no deja que te infectes o que si te infectás no curses la enfermedad. La mayoría de las vacunas evitan que curses la enfermedad y que contagies, pero no necesariamente que no te contagies. Eso tiene mucho que ver, te voy a dar un ejemplo que no tienen nada que ver con esto, que es la vacuna de HPV, una vacuna muy famosa y que fue muy discutida. La de HPV previene las infecciones por el virus del papiloma humano; que protege contra el cáncer es una consecuencia directa, pero el ensayo que se hizo y lo que está registrado dice que protege contra la infección. Como sabemos que la infección es la que causa las lesiones ulcerosas que terminan derivando en cáncer, podemos hacer la transitiva. La efectividad dice para qué funciona la vacuna.
EC —Eso es lo primero que hay que verificar de una vacuna que está en desarrollo.
AC —En realidad es lo último que se verifica, lo primero es que sea segura.
EC —¿Y qué es seguridad?
AC —Seguridad quiere decir que no produce reacciones adversas.
EC —Que no produce daños al mismo tiempo.
AC —Las vacunas se producen en tres fases clínicas, incluso después hay una cuarta. La primera, que es la fase 1, se hace en unos pocos pacientes y se hace lo que se llama el escalado de dosis, se busca saber cuál es la dosis máxima tolerable sin efectos adversos. Por ejemplo, Pfizer está embarcado en la fase 3 de una vacuna de MRNA y dice que para fines de año va a tener prontos los resultados. En el fase 1 en el escalado probaron tres dosis, 10, 30 y 100; la de 100 era muy reactogénica y la quitaron, están usando la dosis más baja. En el fase 1 se prueba cuál es la dosis más tolerable, en el fase 2 se usa esa dosis máxima y se prueba en un número mucho más grande de gente, en cientos de personas, que no tenga reacciones adversas y que no provoque efectos secundarios no deseados.
EC —¿Y qué pasa en la fase 3?
AC —Se prueba lo mismo en mayor cantidad de gente, pero además se prueba la efectividad. Al completar la fase 3 se sabe que la vacuna es segura y efectiva y ahí se licencia, quiere decir que se autoriza a ser distribuida.
EC —En principio entonces una vacuna tiene que pasar por las tres fases.
AC —En principio una vacuna tiene que pasar por las tres fases y eso siempre es así, salvo en casos de pandemia. En salud pública uno tiene que cuidar la vida, entonces es importante calcular cuál es el riesgo menor. Por eso muchas veces en épocas de pandemia se permite que algunas etapas se salteen.
EC —¿Y eso qué implica?
AC —La gente tiene miedo de que eso implique falta de seguridad. No necesariamente, porque la seguridad, como es la vara más sensible, siempre se está cuidando. En el caso de la vacuna de Moderna, la vacuna que tiene Estados Unidos con la tecnología MRNA…
EC —Vas muy rápido, ¿qué es eso?
AC —Moderna es una empresa de Estados Unidos que en febrero comenzó los ensayos clínicos. Fue el primer prototipo de vacuna en entrar en ensayos clínicos. Esa vacuna usó una tecnología que hasta ahora nunca se había probado en humanos. Es una de esas tecnologías que se financiaron con el proyecto CEPI en Davos. Usa una tecnología de ácidos nucleicos; sé que está el miedo de la integración, pero no es real ese miedo. A esta vacuna se le permitió probarse directamente en humanos al mismo tiempo que se comenzaban los ensayos en animales, en lugar de completar primero los ensayos en animales y después ir al humano. Ante la situación de pandemia y de riesgo vital, se le permitió avanzar directamente en los ensayos clínicos al mismo tiempo. A medida que iban haciendo los ensayos clínicos y en animales los iban publicando, esos resultados están disponibles para todo el mundo y por tanto se conoce la seguridad que tienen. Ese salto permitió ahorrar un montón de meses. En el caso de la vacuna de Oxford no fue necesario pues ya la habían probado con la de MERS. Pero en algunos casos, incluso más especiales, el fase 3, que es el que determina la efectividad, se puede evitar con una precalificación de la OMS. Fue el caso del ébola, que tiene una tasa de mortalidad de más del 80 %, por tanto la necesidad de avanzar con alguna medida era enorme. Una precalificación de la OMS que mostraba que no tenía reacciones adversas permitió avanzar hacia probar la eficacia directamente sin hacer un fase 3. Eso solo pasa en situaciones de riesgos altos como son las epidemias.
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EC —Alejandro Chabalgoity es licenciado en Química por la Facultad de Química de la Universidad de la República, magíster en Química, también graduado en la Facultad de la Udelar, y luego doctorado en Inmunología y Microbiología por la Universidad de Cambridge.
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EC — Alejandro además integra el Comité Asesor de Vacunación del Ministerio de Salud Pública. ¿Qué es ese comité?
AC —Es un comité que asesora al ministerio sobre las políticas de vacunación, para la introducción de nuevas vacunas, para los cambios de programas.
EC —En estos días, en estas semanas, van a tener bastante trabajo con esto que se viene.
AC —En general tenemos bastante trabajo siempre, pero nos venimos preparando y hemos tenido una serie de reuniones por Zoom para ver posibilidades.
EC —Además tú estás en contacto con el GACH, el Grupo Asesor Científico Honorario, con Rafael Radi y compañía, a cada rato te llaman.
AC —Hemos hablado muchas veces, hablamos seguido, la comunidad científica en eso funciona muy bien. Todas las noches el profesor Ernesto Mordecki nos envía un mail con los datos de las infecciones de ese día, con cómo están distribuidas, cómo varía el R, y se da una discusión natural de qué cosas se podrían hacer para mejorar el seguimiento. Probablemente el público uruguayo no se dé cuenta de lo que implica tener a la academia uruguaya entera pensando detrás de este problema en tiempo real. Los científicos estamos muy comunicados entre nosotros en el mundo, conocemos las otras comunidades, pero no es común esto de que la comunidad científica esté poniendo a toda su gente a pensar. Quizás sea por tamaño, quizás por tradición, quizás por eso de la Celeste.
EC —No es común en el mundo.
AC —No, ni por asomo.
EC —No es común en otros países.
AC —Para nada. Por ejemplo, mi laboratorio está dividido entre los que venimos discutiendo estas cosas y los que están apoyando al Hospital de Clínicas en diagnóstico. La mitad de mis docentes –paso el chivo como dicen ellos–, todos ellos con becas de 15 horas, de 20 horas, ganando cifras ridículas, trabajan tres veces a la semana gratis en el Hospital de Clínicas haciendo diagnóstico.
EC —¿Diagnóstico de qué?
AC —De covid. Con nuestros propios equipos, desmantelamos nuestro laboratorio, llevamos parte de nuestros aparatos y usamos nuestros reactivos porque no había, esperando recuperarlos algún día. Lo digo no para hablar de nosotros, sino para hablar de cuál es la realidad de la comunidad científica uruguaya. El 13 de marzo empezó esto, el 14 de marzo hervían nuestros mails poniéndonos todos de acuerdo, viendo dónde estaban los equipos que podían servir para hacer el diagnóstico y poniéndolos a disposición. Los primeros análisis los hice con reactivos del INIA (Instituto Nacional de Investigación Agropecuaria), porque era el que tenía esos reactivos. Realmente hubo una coordinación muy muy muy fuerte, y sigue siendo así.
EC —Otro día tendremos que profundizar en eso. La síntesis queda clara, pero va a estar bueno explorar los detalles, los pormenores de cómo ha funcionado esta maquinaria.
AC —La interna de cómo funcionó esto tiene miles de anécdotas muy interesantes que en algún momento vale la pena que la gente conozca.
EC —Es un patrimonio que tiene el país y que le queda para el futuro.
AC —Exacto.
EC —Romina tiene una pregunta muy punzante que viene de la audiencia, la más directa de todas.
ROMINA ANDRIOLI (RA) —“Dado el estado de avance de la vacuna, conforme al método científico, en cualquier caso que se seleccione, ¿seremos ratas de laboratorio? ¿Estamos siendo usados como conejillos de Indias?” ¿Es tan así? ¿Usted se daría la vacuna?
AC —Empiezo por el final: sí me la daría. Ayer hablaba con mi colega –por la argentina que salió a decir algunas cosas medio estrambóticas–, el presidente de la Sociedad Argentina de Inmunología, Guillermo Docena, que es un querido amigo y es voluntario del fase 3 de la vacuna de Pfizer –la vacuna de ácidos nucleicos– y me dijo que por supuesto se la daría. Y además me decía, medio en broma, medio en serio, “ojalá me toque la vacuna, así ya quedo de una vez por todas liberado”, porque uno no sabe si le va a tocar el placebo o la vacuna.
EC —Aclaremos: cuando se hacen estas pruebas a algunos de los voluntarios se les da algo que en realidad no es la vacuna.
AC —Es todo menos la vacuna, es el líquido sin la vacuna. Eso se llama placebo.
EC —Así se puede comparar con los otros que sí se sabe que recibieron la vacuna.
AC —El problema es que quien lo recibe no sabe que recibe, para que no exista el fenómeno de predisposición. Entonces sí me la daría. Y el concepto de ratas, de conejillos de Indias, sí, la vamos a estar probando, si a eso le llamás conejillos de Indias puede ser, pero estás probando algo que tenés la seguridad de que está probado de manera que asegura tu seguridad y que además te va a proteger contra algo que puede ser un mal mayor. No solo a ti sino a la comunidad en su conjunto, porque las vacunas –este es un dato importante– son siempre un acto comunitario, la salvación individual va en contra de la idea de vacuna.
EC —Flor de definición. Vamos al caso de Argentina, varios oyentes nos han preguntado en estos días sobre una entrevista que se hizo la semana pasada en Radio Continental de Buenos Aires a la doctora Roxana Bruno, inmunóloga, doctorada en la Universidad de Barcelona y posdoctorada en el Instituto Max Planck de Múnich, Alemania. Ella llamó la atención sobre varios puntos de las vacunas que se están desarrollando y por ejemplo sostuvo que por la velocidad con la que se está trabajando todavía no se aisló el patógeno, por lo tanto, como no se tiene el virus para ponerlo atenuado en la inoculación, estamos ante una vacuna diferente de todas las que hemos visto antes, una vacuna de ARN sintético, que es material genético que se incorpora a nuestro genoma y puede afectarnos de una forma que no veremos a corto plazo, puede haber consecuencias de tipo cáncer, enfermedades autoinmunes, puede transmitirse a la descendencia. Estas afirmaciones de la doctora Bruno circularon mucho en un video estos días y alarmaron a mucha gente.
AC —Estas teorías siempre son de gran difusión. El problema –yo escuché detenidamente lo que decía– es que la gente con cierto nivel de formación puede usar determinada terminología, determinado léxico en que mezcla cosas que son reales con cosas que no son reales y eso confunde muchísimo. Al escucha no avezado en estos temas lo confunde mucho. Como ella hablaba en nombre de la sociedad argentina, de los inmunólogos argentinos, llamé a este amigo presidente de la Sociedad Argentina de Inmunología, que me dijo que la Sociedad como tal había sacado un desmentido en el cual mostraba todas las cosas que consideraba incorrectas de lo que ella había dicho. Le pregunté si lo podíamos divulgar, es un comunicado oficial de la Sociedad Argentina de Inmunología. Cosas que se dicen y que son incorrectas: que no se ha aislado el virus. Ustedes ya saben que hemos secuenciado unos cuantos virus acá en Uruguay, en total se han secuenciado más de 2.000 cepas, se han secuenciado cantidades enormes de virus, es imposible secuenciar el virus si no se lo aísla. El virus se ha aislado, se lo conoce, sobre él se ha trabajado y se lo usa de hecho en pruebas de laboratorio para probar los anticuerpos neutralizantes. En cuanto a lo del ácido nucleico, esta es la primera vez que esa tecnología se usa en seres humanos.
EC —Eso es una de las vacunas.
AC —En varias de las 28 candidatas.
EC —No en todas las que se están preparando.
AC —No en todas, en algunas. La famosa es la de Moderna, la que nombré recién de Estados Unidos. El dogma de la vida es que la información genética está codificada en el DNA, que para poder producir las proteínas, que son los actores biológicos, pasa por un estado intermedio que es el RNA. El DNA tiene la potencialidad de integrarse, el RNA no, el RNA es una molécula muy lábil –que se destruye rápidamente–; de hecho, para poder administrarla como vacuna hay que encapsularla en nanocápsulas para que tenga vida suficiente para poder llegar y producir el antígeno. En biología es imposible decir “esto no va a pasar nunca”, todo puede suceder, pero no es una posibilidad en el corto plazo.
EC —Tú decís que ese riesgo de alteración genética en el receptor de la vacuna no existe.
AC —No, porque el RNA no se integra.
EC —En definitiva…
AC —En definitiva es una tecnología nueva, sin lugar a dudas, pero en principio no plantea riesgos mayores que los que plantea cualquier otra vacuna.
***
RA —Una oyente pregunta: “¿Una misma vacuna funciona para todas las cepas del virus?”.
AC —El concepto de cepas es un concepto biológico que no se aplica de igual manera siempre. El mismo oyente después preguntaba si se podía usar con un virus que mutaba tanto.
RA —La segunda pregunta del oyente es: “¿Cómo se hace una vacuna para un virus que muta todo el tiempo?”.
AC —Los virus en general mutan, acumulan mutaciones porque se replican, se van reproduciendo y en esas reproducciones pueden ir acumulando mutaciones por errores de transcripción, de traducción de la información genética. Pero las mutaciones no necesariamente implican que se vuelven más infectivos o menos infectivos, y menos que menos alteran la posibilidad de que una vacuna funcione. Una vacuna funciona porque expresa un antígeno, en este caso contra la famosa spire protein, la proteína espiga, que es la que le permite al virus contactar el receptor en la célula, le permite ingresar a las células. Si muta todo el resto del virus pero esa proteína no muta mucho, la vacuna puede seguir funcionando, porque neutraliza esa proteína. Incluso si esa proteína se modifica, muta, pero no muta en determinados lugares particulares, igual puede seguir funcionando.
Sobre este virus en particular no tenemos todavía información de si los niveles de mutaciones implicarán que tengamos que producir vacunas regularmente. Hasta ahora no ha sucedido. Hace poco fue publicado en Cell, una prestigiosa revista: “las primeras mutaciones naturales que aparecen, algunas de las cuales modifican la infectividad del virus y algunas de las cuales no permiten que determinados anticuerpos los neutralicen”. Esos son anticuerpos monoclonales, anticuerpos contra un solo lugar, pero como una vacuna genera lo que se llama anticuerpos policlonales –ataca muchos lugares al mismo tiempo–, en principio no estaría en riesgo. Si eso va a ser así, si este virus va a evolucionar como por ejemplo el sarampión y por tanto una vacuna nos sirve siempre, o si va a evolucionar como la influenza, la gripe, y nos tenemos que vacunar todos los años con una distinta, no lo sabemos.
EC —Eso no lo sabemos, no sabemos si la vacunación va a ser anual, por ejemplo.
AC —No lo sabemos.
EC —Estas que se están por largar, ¿qué son?
AC —Son muchas de la misma cosa, todas usan como antígeno la spire protein y por tanto asumen que esa proteína no se modifica.
EC —Por lo tanto con una dosis alcanzaría.
AC —No, son dos cosas distintas. Una cosa es cuál es el antígeno y si ese antígeno puede modificarse. Estos virus, los coronavirus, en principio no mutan tanto como para que ese sea el peligro más plausible, puede suceder pero no parece que vaya a ser. Quiere decir que hay una vacuna, como en el caso del sarampión, que una vez desarrollada puede funcionar durante muchísimo tiempo. Otra cosa es cuántas veces te la tenés que inyectar para que te genere el nivel de protección. La idea siempre es tratar de dar una única dosis y en lo posible oral, para que no tengamos que pinchar. Hasta ahora los ensayos que se están haciendo en casi todas estas vacunas demuestran que una dosis no es suficiente, por tanto hay que usar dos dosis, separadas 21 días. Eso es lo que se prueba, después cuando se lleva a la clínica hay que adaptarlo a la realidad de la gente y probablemente sea un mes, como muchas vacunas que se dan al nacer. Entonces en principio, la gran mayoría de las vacunas que están en prueba requieren dos dosis para generar la cantidad de anticuerpos neutralizantes suficientes como para considerarnos protegidos.
EC —Dos dosis. ¿Y después?
AC —Hay otro tema más, el tercer concepto es cuál es la duración de la inmunidad, una vez que te la das cuánto tiempo dura. Eso es imposible de saber. Por eso existe lo que llama la fase 4 de las vacunas, lo que se llama farmacovigilancia, que permite ver reacciones adversas muy muy muy raras, que pueden pasar solo cuando pasás a vacunar millones de personas, y también permite ver es cuál es la duración de la inmunidad. Porque para decir que los anticuerpos duran un año o duran diez años, tenemos que esperar un año o diez años para saberlo.
EC —Eso todavía no se sabe. Ato con lo anterior esta otra pregunta que también aparece en todos los ámbitos en los cuales este asunto se discute: cuando esté disponible la vacuna, ¿podremos volver a vivir como antes de marzo de este año? O sea, ¿alcanzará con darse la vacuna para hacer una vida normal, sin tener que usar tapaboca, sin mantener la distancia física sostenible, etcétera?
AC —Yo creo que los procesos traumáticos, y no hay duda de que este covid ha sido un proceso traumático en la humanidad, generan cambios irreversibles en muchas cosas. Los cambios irreversibles no son siempre para mal, sino que pueden ser para bien. Entonces creo que algunas prácticas se van a incorporar. He escuchado muchas veces decir que la gente se sorprendía hace una década cuando iba a China y veía a la gente con tapaboca en las calles. Decían que era por el smog, pero también tenía que ver con una densidad poblacional e implicaba que determinadas enfermedades de transmisión humanos-humanos bajasen. Si el tapaboca llegó para quedarse o no, no lo sé, pero no descarto la posibilidad de que en algunos casos haya llegado para quedarse.
EC —Esa es una cosa, la otra es que los teatros tengan que funcionar con la tercera parte del aforo, que no pueda haber partidos de fútbol con público.
AC —No, mi opinión personal es que la vacuna va a permitir que este virus se maneje como muchos otros tantos virus que tenemos. La humanidad siempre está enfrentada a virus. El virus no es malo de por sí ni mata de por sí, sino que tiene un proceso evolutivo en el cual nos acostumbramos a convivir. Con algunos virus muy nuevos no hemos podido todavía llegar a un equilibrio evolutivo y como no tenemos vacunas no tenemos forma de combatirlos. Caso del sida, es un virus nuevo que no tenemos forma de combatir. En el caso de este coronavirus creo que una vacuna nos va a permitir convivir con él como convivimos con el sarampión, como convivimos con la gripe, como convivimos con una serie de cosas. Entonces creo que la vida idéntica no va a ser porque vamos a tener la experiencia de una pandemia. Además no es irrazonable pensar que las pandemias van a seguir existiendo cada tanto, es algo que se viene anunciando desde hace más de una década, que los sistemas de producción actuales, la densidad poblacional, las características de la forma de vida hacen probable que tengamos tener esto. Entonces las vacunas pasan a ser un actor esencial, porque nos permiten manejarnos de una manera distinta.
RA —Por tu rol y por tu formación y como miembro del Comité Asesor de Vacunación, imagino que hacés una apuesta fuerte a la vacuna, pero ¿es la única solución? La otra vez en la mesa de científicos que hacíamos varios iban por el lado de que seguramente no se encuentre la solución a través de una vacuna sino que puede aparecer un retroviral, como ha pasado con el sida, hace años que se habla de la vacuna del sida, no se ha llegado a ella y sin embargo sí ha avanzado el tema de los retrovirales.
AC —Puede suceder, pero no es un retrovirus. El problema es que desde el punto de vista de costo-efectividad la inversión que requiere mantener gente con retrovirales durante toda la vida es una cosa de muchos órdenes de magnitud más grande que una vacuna que se aplica una o dos veces en la vida o una vez al año. Entonces no necesariamente tiene que ser la única solución, pero sin lugar a dudas es la más costo-efectiva.
***
EC —A partir de todo lo que has explicado, intentemos ubicarnos acá mismo en Uruguay. Ya comienza a hablarse de cuándo Uruguay va a comprar alguna de estas vacunas, cómo se hará, de qué manera se le administrará. Veamos cómo es ese proceso, teniendo en cuenta que justamente estás en el Comité Asesor de Vacunación del ministerio.
AC —Este tema es central, cómo se van a distribuir las vacunas no solo en Uruguay sino en el mundo es un tema crítico. De hecho, yo te explicaba en la previa que se está acuñando un término nuevo que es el de gobernanza de las vacunas, quién decide cómo y a dónde van las vacunas. Es un tema central, porque por más que haya muchos proyectos en curso y que muchos de ellos salgan al mismo tiempo no están las capacidades de plantas productoras en el mundo como para fabricarlos a la velocidad que se necesita.
EC —Ya ha habido anuncios de gobiernos, por ejemplo Estados Unidos reservó no sé cuántos millones de dólares de tal vacuna.
AC —En esa lista de 28 está la lista de los contratos que ya tienen hechos. El contrato más grande es el de Moderna con el gobierno Estados Unidos, un contrato de 2,5 billones de dólares por adelantado para el caso de que la vacuna funcione. Japón le compró a la de Oxford 100 millones de dosis por adelantado. Es un tema crítico.
EC —¿Y nosotros? ¿Cómo se ubica un país enano como el nuestro en ese cuadro?
AC —Uruguay tiene un programa de vacunación espectacular, de los mejores del planeta, lo puedo decir no por la camiseta celeste, sino porque es real, los datos lo dicen. Generalmente compramos muchas de las vacunas a través de lo que se llama el fondo rotatorio de la OPS, la Organización Panamericana de la Salud, junto a varios países a los que les interesan las vacunas, hace una licitación al por mayor, con lo cual obtiene precios mucho mejores. Además alcanza una cantidad que hace interesante para la empresa vender también. Pero como esta vacuna es mundial, no solo la OPS está en eso, sino que pasó a ser parte de la OMS también, que está preocupada por vacunas para América Latina, para África, para India. La última vez que hablé con el ministro –hace tiempo que no hablo de esto– me dijo que Uruguay estaba en coordinación con la OMS para tratar de acceder a una suerte de fondo rotatorio para comprar esta vacuna.
EC —Acceder al fondo rotatorio para comprar esta vacuna; ¿cuál?
AC —El asunto es cuál. La OMS estaba en tratativas supuestamente con distintas empresas para ver cuál se puede asegurar.
EC —Pero ¿va a ser lo mismo? De vuelta, una duda que puede plantearse el oyente es: y si Uruguay con la OMS decide comprar la vacuna A y resulta que a mí me dicen que la mejor es la B, ¿qué pasa conmigo?
AC —Eso va a pasar, ya pasa hoy por hoy con la vacuna HPV, cuando hay más de una vacuna. En principio, las vacunas que salgan a venderse van a haber pasado todas por la prueba de seguridad y eficacia. O sea que en principio son todas seguras y eficaces, tendríamos que poder usar cualquiera de ellas. Vamos a comprar la que esté disponible, aquella a la que se pueda acceder. Tenemos algunas ventajas, si la de Oxford funciona Argentina ha hecho una apuesta a producirla, van a expandir el adenovirus en Argentina y después lo mandan envasar a México. El director de esa planta es muy amigo mío…
EC —Entonces estamos arreglados, tenemos vacuna.
AC —No quiero que funcione de esa manera, pero creo que Uruguay tiene un requerimiento de cantidad de dosis que puede hacer que no sea tan dramático conseguirlas. Brasil también va a producir la china en principio si funciona. Pero todas es si funcionan.
EC —Pregunta siguiente: ¿cuándo?, ¿de qué fechas estamos hablando? ¿Cuándo podría estar disponible la vacuna en Uruguay?
AC —Lo primero es cuándo se terminan los fase 3, cuando se sabe que las vacunas son eficaces y por tanto se licencian, se permite vender. Creo que antes de diciembre van a estar los primeros resultados de los fase 3.
EC —¿Entonces?
AC —Si en diciembre las vacunas A, B y C dieron adecuado el fase 3, creo que la producción puede llegar a llevar varios meses. Y después está a quién se le vende primero y a quién se le administra primero.
EC —Estamos hablando de mitad del año que viene.
AC —Creo que sí.
EC —¿Junio, mediados del año que viene?
AC —Es adivinar, pero me imagino que si la argentina funciona y la pueden producir, capaz que en marzo, abril ya hay vacunas producidas. Cuándo nos van a llegar a nosotros va a depender de cómo nos movamos en este tiempo.
RA —A propósito de la velocidad de producción, Gonzalo pregunta: “¿Es cierto que en el caso de algunos laboratorios la vacuna ya está producida, estoqueada y lista para distribuir inmediatamente cuando se pruebe su efectividad?”. ¿Puede ser que se esté produciendo antes de probar eso?
AC —Oxford en su momento arriesgó, en mayo de este año, cuando empezó el fase 1-2, dijo “arriesgamos a que esta vacuna va a funcionar” y por tanto ya prepararon la planta para producirla. Tienen todo pronto para empezar a producirla inmediatamente apenas les digan sí. Eso también es parte de lo que se ha acelerado, mucha gente hizo la inversión.
EC —Supongamos que se compra la vacuna, que Uruguay ya resolvió, coordinó con OMS, OPS, compra la vacuna, supongamos que estamos en mayo del año que viene; ¿de qué manera se va a utilizar esa vacuna? ¿Toda la población va a pasar por la vacuna o se van a elegir segmentos de la población?
AC —Va a depender de dos cosas: de la disponibilidad de las vacunas, de que podamos acceder a ellas, y de que el país las pueda pagar. Por ahora se está hablando de que van a andar en el rango de los 19 la más barata a 37 dólares la dosis; multiplicado por dos son 60, multiplicado por la cantidad de población te da la cantidad de dinero que precisás. Si el país accede a poder comprar todas esas vacunas vía OMS o vía directa con Argentina, Brasil o lo que sea, y si además tiene la posibilidad de hacerlo, se podría pensar en vacunar en forma universal. El escenario más posible que es que eso no pueda ser así, creo que va a haber que pensar de qué manera, y seguramente con el comité asesor de vacunaciones pensemos la estrategia adecuada para empezar a vacunar. Arriesgo, quizás se empiece por el personal de salud, que es el principal transmisor en la medida en que es la principal línea de fuego. Va a haber que pensarlo. La gobernanza de las vacunas llegó para quedarse, de eso se trata.
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EC —Nos quedaron preguntas afuera, pasamos algunas por escrito para complementar la publicación que vamos a hacer en nuestro sitio web de este reportaje con una página en la que tú respondas algunas de esas otras dudas.
AC —Si me las pasan las podemos contestar. Le quiero dar la seguridad a la población de que la comunidad científica, la comunidad académica uruguaya está seriamente pensando en esto. Nunca dimos tantas entrevistas y lo hacemos no por ansias de fama, sino porque entendemos que la población necesita estar informada.
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Transcripción: María Lila Ltaif
